Débat: Le toucher vaginal, est-ce vraiment nécessaire?

Bonjour! Mon texte d'aujourd'hui est parti d'une question que je me pose une depuis un moment, et je voulais mettre le tout au clair. Il s'agit de la pratique de faire des examens vaginaux aux femmes à terme et pendant leur accouchement. En premier lieu, je tiens à re-mentionner que je ne suis pas une professionnelle de la santé, mais mes propos sont toujours recherchés et je me sert de livres et de sources fiables pour étoffer mes propos (comme pour tous mes billets d'ailleurs, voir la liste de sources à la fin du texte).

Donc, je me demandais si cette pratique est vraiment nécessaire. À la base, je prône beaucoup le non-interventionnisme pur, mais il y a des raisons médicales pour cette ''intervention''. Je vais donc tenter de peser le pour et le contre de cette action qui, à mon goût, est sur-utilisée, mais qui, d'un autre côté, peut prévenir des complications. 


Commençons par le commencement. Qu'est-ce que le toucher vaginal? C'est l'action d'insérer les doigts dans le vagin pour voir l'état du col, sa maturation, et sa dilatation. Il est aussi possible, de connaître l'orientation du bébé et de savoir s'il est fixé ou non ainsi que plusieurs autres données. L'article suivant intitulé  
Le toucher vaginal, explique bien en quoi cela consiste.


Dilatation du col

Arguments pour: 

-Le premier argument en faveur des examens vaginaux qui me vient en tête, serait par rapport au risque de procidence de cordon. Cette complication rare et grave est en fait la descente du cordon avant la tête du bébé et peut survenir lors de la rupture des membranes si le bébé n'est pas déjà fixé (souvent lorsqu'il s'agit d'une rupture artificielle des membranes). Ceci rend l'accouchement très risqué et mets la vie du bébé en danger. Donc, si le bébé n'est pas fixé et qu'il y a une rupture des membranes, il y a un risque de procidence du cordon et donc un toucher vaginal peut s'avérer nécessaire.


Examen vaginal avec procidence de cordon. 

-Ensuite, lorsqu'une femme se présente pour une induction, un toucher vaginal permet de déterminer quelle méthode de déclenchement utiliser, car elles peuvent varier en fonction de la maturité et de la dilatation du col.

-Puis, dans le cas de jumeaux, le toucher vaginal permet de vérifier, après la sortie du premier bébé, le positionnement du deuxième, ou plutôt la partie du corps qui se présente en premier. 


-Si une femme veut absolument une
péridurale, un toucher vaginal permet de savoir si elle est assez dilatée pour la recevoir, car si elle est administrée trop tôt, il y a un trop grand risque que ça fasse arrêter ou ralentir considérablement le travail.

-Il peut arriver qu'une femme ait envie de pousser, et que son col ne soit pas encore complètement dilaté. Ceci peut poser problème, car pousser sur un col pas assez dilaté peut causer de l'oedème et d'autres complications. Un petit examen rapide au moment ou une femme exprime le besoin de pousser peut donc s'avérer nécessaire. 

Arguments contre:

-La raison principale pour laquelle les examens vaginaux sont utilisés, c'est pour déterminer la progression du travail, savoir où en est rendue la dilatation du col et la descente du bébé, et ainsi tenter de prédire dans combien de temps l'enfant naîtra. Pourtant, il n'y a aucun moyen de prédire précisément combien de temps un bébé peut prendre à sortir. Une femme peut avoir le col complètement fermé et pas de contractions un matin, et avoir son bébé dans ses bras le soir même, alors qu'une autre peut se promener pendant trois semaines avec un col ouvert à 3cm. Une autre femme peut avoir un travail qui avance rapidement, puis prendre quatre heures pour avancer d'un centimètre, alors qu'une autre peut être à deux centimètres et avoir son petit vingt minutes plus tard. Je ne vois pas pourquoi on s'acharne encore avec ça, c'est impossible de savoir avec certitude combien de temps ça va prendre.


-Ça peut être très décourageant,  vers la fin de la grossesse, soit de savoir qu'il n'y a rien qui se passe, ou de savoir qu'on est un peu dilatée et d'attendre impatiemment un bébé qui pourra finalement mettre un autre trois semaines à naître.


- Ce n'est pas agréable, voire même très douloureux dans certains cas. Certaines femmes ont le col très sensible et le simple fait d'aller mettre des doigts là peut être très douloureux et pénible pour elles. De plus, certaines peuvent trouver ça humiliant comme examen. 


- Cette intervention, bien que très simple, n'est pas sans risque. Le fait d'insérer des doigts, même gantés à plusieurs reprises dans l'orifice vaginal augmente le risque d'infections pour la mère, et, si les membranes ont rompu, pour le bébé.


- Il y a aussi un risque de rupture accidentelle des membranes. Une fois les membranes rompues, on augmente le risque d'infections et il y a un risque de procidence du cordon si le bébé n'est pas fixé. En  même temps ça augmente l'intensité de la douleur des contractions pour la mère.


- C'est très dérangeant. On ne cesse de prôner l'importance de respecter la bulle et l'intimité d'une femme qui accouche. Eh bien quoi de mieux pour y arriver que de venir mettre des doigts dans son vagin? Ce genre de dérangement peut ralentir, voir même arrêter le travail.


 Une amie doula a fait une réflexion intéressante par rapport au concept des touchés vaginaux de routine et à cette bulle d'intimité , alors je vous la partage, ça mets bien les choses en perspective : «Imaginez que vous êtes en train de faire l'amour, ça va bien, c'est intime et agréable. Soudain, une infirmière arrive, demande à votre conjoint de se retirer, puis mesure son pénis pour être sûre que tout est correct et que les choses progressent bien. Comment vous sentiriez-vous? Seriez-vous capables de retrouver votre intimité et de vous y remettre avec autant de passion qu'avant, ou est-ce que ça couperait complètement la libido?»


- Il y a aussi, évidemment, le risque de découragement. On ne sait jamais comment prédire ce qui peut arriver, mais d'annoncer à une future mère en travail actif qu'elle en est au même stade depuis quatre heures peut être vraiment décourageant. C'est la meilleure façon pour l'emmener à avoir recours à des moyens de soulagement de la douleur. Des scénarios du genre: «une femme est à 6 cm depuis 4 heures, vient de l'apprendre, s'imagine qu'elle en a encore pour 10 heures, décide qu'elle n'en peut plus et demande l'épidurale», il y en a à la pelle!


- Ça peut amener des interventions inutiles. Dans la plupart des hôpitaux, si une femme ne dilate pas assez vite à leur goût (encore, on ne peut jamais prédire combien de temps il reste), ils auront tendance à avoir recours à des médicaments ou à des interventions pour ''accélérer'' le travail, ce qui peut emmener une cascade d'interventions différentes qui n'auraient pas eu lieu si on avait laissé les choses suivre leur cours. 


Il est contre-indiqué de faire des examens vaginaux:

-Si il y a un placenta prévia (le placenta bouche partiellement ou entièrement le col)

-Avec une grande précaution si il y a eu des saignements anormaux avant l'accouchement
-Sans raison si la mère est strep B positive et que ses membranes sont rompues
-Si la mère a des lésions d'herpès actives. 
-Si la mère refuse.

Alternatives:

La plupart des raisons pour lesquelles on a recours au toucher vaginal ont des alternatives. Croyez-le ou non, il est possible d'avoir une idée de la progression de la dilatation du col sans faire d'examen interne.

Premièrement, il est possible d'avoir une idée de la progression du travail juste en observant la mère agir. Les sons qu'elle fait, la façon dont elle parle, la façon dont elle bouge, son comportement général, et même l'odeur qu'elle dégage peuvent donner une indication de la progression du travail.  Avec l'expérience, un médecin, une sage-femme ou une infirmière peut apprendre à décoder ces signes pour savoir si la naissance approche ou non. 

Pour celles qui aimeraient quand même avoir une idée de leur dilatation, il y a un truc qui existe. Celui-ci se base sur le fait qu'au fur et à mesure que le bébé descend, l'utérus s'épaissit, et les muscles remontent vers le haut de la matrice pour aider à pousser le bébé. L'épaississement de l'utérus est donc proportionnel à la dilatation du col. Pour y arriver, il faut premièrement trouver le ''triangle'' (xyphoïde) que forme le bas du sternum, à peu près à la hauteur de la ligne du soutien-gorge. On place ensuite la mère, si possible, sur le dos et des doigts entre ce triangle et le haut de l'utérus, pendant une contraction, et on voit de combien de doigts est l'espacement. 

5 doigts= pas de dilatation

4 doigts= 2 cm
3 doigts= 4 cm
2 doigts= 6 cm
1 doigt= 8 cm
0 doigt= dilatation complète

Pour ce qui est de la position du bébé, un médecin ou une sage-femme expérimenté(e) devrait être capable de déterminer la position du bébé en palpant le ventre. Ce n'est peut-être pas nécessairement très précis lorsqu'il est question des détails comme la présence d'une petite main à côté de la tête, ou l'orientation exacte du bébé, mais il est possible de savoir si le bébé est en siège ou non, et d'avoir une idée générale de la façon dont il se présente. Après, s'il y a des doutes, un examen vaginal peut venir confirmer le tout.


Il y a aussi une ligne foncée qui peut apparaître au-dessus de l'anus, et qui s'allonge vers le haut au fur et à mesure de l'évolution de la dilatation, jusqu'à atteindre environ 10 cm. Voici une recherche à ce sujet:
 
The purple line as a measure of labour progress: a longitudinal study


L'article suivant (en anglais) explique très bien toutes les indications de progression du travail qui peuvent remplacer l'examen vaginal. Il y a d'autres autres articles semblables aussi ici, ici, et ici.



Ce qu'en dit l'OMS:
(Extrait tiré du livret Les soins liés à un accouchement naturel, p.24, chapitre intitulé Le toucher vaginal): «[...]Il ne doit être effectué que par des accoucheurs qualifiés, ayant les mains propres et protégées par des gants stériles. Le nombre des touchers vaginaux doit être limité au strict minimum; pendant le premier stade du travail, une fois toutes les quatre heures suffit d'ordinaire, conformément au manuel sur l'utilisation du partogramme (OMS 1993). Si le travail se passe bien, un accoucheur expérimenté pourra se contenter d'un seul examen. Idéalement, il s'agira de l'examen nécessaire pour établir que le travail est en cours, c'est-à-dire pour confirmer qu'il y a dilatation du col (le critère le plus objectif d'un travail actif). Une autre pratique dans la gestion du travail consiste à n'effectuer un toucher vaginal qu'en cas de nécessité, par exemple lorsque l'intensité et la fréquence des contractions baissent, en présence de sang dans le bouchon muqueux, lorsque se manifeste le besoin de pousser, ou avant l'administration d'un analgésique. [...] 
Une femme ne devrait en aucun cas être obligée de se soumettre à des touchers vaginaux répétés ou fréquents effectués par plusieurs personnels soignants et étudiants.»

Pour conclure, je dirais que, un peu comme mon hypothèse de départ, le toucher vaginal est un examen en général peu utile, mais qui peut devenir nécessaire pour établir certaines données en cas de doute. J'ai l'impression que de nos jours c'est un geste qui est sur-utilisé et qui cause beaucoup de fausses attentes et de déceptions, car il semble qu'on n'a pas encore compris qu'il est impossible de prédire la durée d'un accouchement, peu importe les données qu'on a.

 La sage-femme australienne Brenda Manning, dans son article intitulé: Vaginal Exams-When Are They Really Necessary? , exprime la pensée suivante, qui, je crois, résume très bien la situation: ''I wouldn't do a vaginal exam unless my findings were going to alter what we were doing''. En français: «Je ne pratiquerais pas un examen vaginal, sauf si mes découvertes iraient changer ce que nous étions déjà en train de faire.» 


Et finalement, comme pour toutes les interventions qui vous sont proposées lors de l'accouchement, la décision de l'accepter ou non revient à VOUS. Si vous n'êtes pas convaincue que c'est nécessaire, n'oubliez pas que VOUS AVEZ LE DROIT DE REFUSER. L'examen vaginal, sauf dans certains cas, n'est pas une intervention nécessaire, il existe des alternatives, et personne n'a le droit de vous l'imposer si vous ne voulez pas. Demandez au médecin, à la sage-femme ou à l'infirmière pourquoi il/elle souhaite vous faire un examen, et si la réponse ne vous satisfait pas, vous n'êtes pas obligée de vous y soumettre. 


Sources
http://www.natural-pregnancy-mentor.com/vaginal-exams.html
http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_MSM_96.24_fre.pdf (Les soins liés à un accouchement normal)
http://womantowomancbe.wordpress.com/2008/04/27/checking-dilation-without-a-vaginal-exam/
http://pregnancy.about.com/cs/interventions/a/vaginalexam.htm
http://co-naissance-doula.com/leblog/2011/06/le-toucher-vaginal/
http://www.empowher.com/media/reference/umbilical-cord-prolapse
http://www.materneo.com/grossesse/accouchement/la-procidence-du-cordon-ombilical/procidence-cordon-ombilical.html
http://www.bellybelly.com.au/pregnancy/vaginal-exams
http://mamasandbabies.blogspot.ca/2010/07/vaginal-exams-useful-tool-or.html
http://hetv.org/resources/reproductive-health/mcpc_fr/images_p/p3_dilation.gif
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cervix_dilation_sequence.svg
Google images

Brabant, Isabelle, Une naissance heureuse, Éditions Saint-Martin, Montréal, 2001, 438 p.
Gaskin, Ina May, Spiritual Midwifery, Book Publishing Company, Summertown, TN, 2002, 480 p.

Comments

  1. Mise à part le risque infectieux légèrement augmenté, je ne retrouve pas d'argument médical contre...
    Et puis on examine quand même pas à tout bout de champs. On écoute, on analyse, on palpe l'utérus à travers la paroi abdominale et on voit...
    Et parfois, rien ne vaut une bonne clinique....

    Clotilde (sage-femme)

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    1. Bonjour Clotilde, merci de ton commentaire! Je sais que ce n'est pas dans tous les cas qu'on examine à tout bout de champ, surtout avec les sages-femmes, mais c'est le cas à l'hôpital (du moins selon les accouchements auxquels j'ai assisté, au Canada, où il n'y a pas de sages-femmes dans les hôpitaux). Comme je dis dans mon article, c'est parfois utile lorsqu'on n'a pas d'autre moyen de vérifier et qu'il y a des doutes, mais de là à faire un examen toutes les heures durant l'accouchement il y a une différence. Merci de me lire et bonne journée!

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  3. Bonjour, tu parles essentiellement du toucher vaginal pendant l'accouchement. Mais pourquoi est-il pratiqué tout au long de la grossesse ?

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    1. Bonjour Jeanne, hmm bonne question! Personnellement, je crois qu'il est inutile de faire des touchers vaginaux sans aucune raion durant la grossesse. Par contre, s'il y a une menace d'accouchement prématuré ou des doutes quant à l'état de la grossesse et du col, un examen peut s'avérer utile pour déterminer la gravité ou la non-gravité de la situation. Pour ce qui est des examens de routine, il reste vraiment à demander au médecin ou à la sage-femme ce qu,il/elle cherche à savoir en faisant le TV. Pour ce qui est des TV en fin de grossesse pour ''déterminer la progression'', ils ne sont pas vraiment utiles parce que peu importe l'étât du col, il est impossible de savoir dans combien de temps la femme va accoucher. J'espère que ça répond à votre question! Bonne journée!

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  4. J'ai eu deux enfants, le premier né à l'hôpital naturellement (j'avais pas eu de place avec les SF) et le second à la maison avec une sage femme.
    pour mon second suivi, je n'ai eu qu'un seul toucher vaginal, la première rencontre avec la sage-femme car elle voulait savoir de quoi avait l'air mon col et j'étais d,accord. Et puis plus AUCUN Toucher vaginal du tout, à aucune autre rencontre et aucune pdt l'accouchement.
    j'ai ADORÉ ce côté là du suivi sage femme (comme tous les autres aspects d'ailleurs). je n'ai jamais aimé les TV faits par les gynecos, surtout qd c'était des hommes. je trouve ca très intrusif, pour moi, c'est très "privé" alors ca a été merveilleux d'accoucher sans TV! l'accouchement était HYPER rapide (2,5 heures en tout) et je suis persuadée que le fait d'être ds le noir, debout, seule, chez moi, à fait toute la différence!
    merci de ce bon article !
    Joanna de Val-David

    ps: très drôle, je vois mon blog (www.matteovoyage.canalblog.com) dans ton blogroll ainsi que celui de Léa, une amie (aveline visite le monde)! le monde est petit :O)

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    1. Bonjour! merci de tous tes commentaires, je suis bien touchée que tu aie pris le temps de tout lire ça! En fait, Léa se trouve à être la conjointe de mon cousin, et c'est moi qui lui avait recommandé ton blog avant qu'elle parte en voyage!! Le monde est petit en effet!! Félicitations pour ton accouchement à domicile!
      Laurie (À Val-Morin, c'est pas loin!)

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  7. J'avoue que les tv me posent pas de problème, justement parce qu'on a pris l'habitude d'oublier son corps, le confier totalement au soignant. C'est un cercle vicieux, plus la médecine est intrusive, plus on se blinde, moins ils ont conscience qu'il y a une alternative. J'ai trouvé cet article fantastique, notamment le "truc" pour savoir où ça en est sans toucher.

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